尽量减少使用造影剂!美国肾脏疾病患者对碘造影剂的共识mry

时间:2021-06-13 来源: <元稹推荐访问: 描写水的诗句

原始标题:尽量减少使用造影剂!美国在肾脏疾病患者中使用碘造影剂的共识

随着放射成像技术的发展,碘造影剂越来越多地用于疾病的诊断和介入治疗。肾脏疾病患者如何安全,规范地使用碘造影剂?

2020年1月,美国放射学院(ACR)和美国肾脏病基金会(NKF)联合发表了关于将碘造影剂用于肾脏疾病患者的共识。

共识在定义,诊断标准,危险因素,联合用药,预防措施,特殊人群等方面进行了更新。科学技术等对此进行了解释。

新共识建议使用造影剂相关的急性肾损伤和造影剂诱发的急性肾损伤来细分

作者介绍了已使用"对比肾病"的概念在过去。这意味着排除其他原因,在使用造影剂后的2到3天内,血肌酐值至少增加了0.5mg/dl(44mol/L)或比基础值增加了25%以上。但是,在大多数情况下,"排除其他原因"是不可靠的,并且在使用碘造影剂后发生的急性肾损伤不是完全由碘造影剂引起的。

为了避免可能的夸大风险,2020ACR/NKF共识建议对造影剂相关的急性肾损伤(CA-AKI)和造影剂引起的急性肾损伤(CI-AKI)进行区分。

CA-AKI是指使用造影剂后48小时内发生的任何急性肾损伤,在其他指南中,CA-AKI等同于造影剂成像后的急性肾损伤(PC-AKI);CI-AKI是指造影剂引起的急性肾损伤。

但是,前者并不表明造影剂与急性肾损伤之间存在因果关系,而后者却存在。

当前,美国和欧洲的最新指南建议CA-AKI/PC-AKI和CI-AKI的诊断标准参考KDIGO,即血清肌酐≥0.3mg升高/dl(26.5mol/L)或≥基础值的1.5倍。

2020ACR/NKF共识定义了使用造影剂后48小时内的CA-AKI/CIAKI。2018年欧洲泌尿生殖道学会(ESUR)相关指南规定PC-AKI在使用后48至72小时内。

作者说,绝大多数CI-AKI发生在使用造影剂后的72小时内。对于72小时后发生的急性肾脏损伤,应考虑其他原因,尤其是以下两种情况:

1。碘造影剂过敏会导致急性间质性肾炎,也可表现为AKI,但常常伴有全身过敏,如发烧和皮疹;

2。动脉造影或介入疗法可能会导致动脉粥样硬化。硬化斑块破裂,导致胆固醇晶体栓塞病,临床上以蓝脚趾综合征,肾功能受损和血液嗜酸性粒细胞增多为特征。

对于高危患者,应避免将造影剂的剂量降低至低于常规最低剂量

2020ACR/NKF共识和2018ESUR指南均指出等渗和低渗造影剂CI-AKI的风险没有临床相关差异。

共识指出,近期发生AKI和eGFR<30ml/(min1.73m2)的患者,包括需要维持透析的非无尿尿患者,均为CI-AKI高危患者。

共识建议,对于CI-AKI高风险患者,应给予临床诊断和治疗所需的最低常规剂量。为了降低CI-AKI的风险,应将造影剂的剂量减少至临床诊断所需的剂量。低于最小值,否则可能会获得次优或非诊断性结果。

对于有风险的人,在使用碘造影剂前48小时停用RAAS抑制剂

2020ACR/NKF共识建议:对于CI-AKI高风险患者,如果临床可行,建议在碘造影剂48小时之前和之后24至48小时停止使用可能具有肾毒性作用的不必要药物。

关于是否要停止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体抑制剂(ARB)药物,共识建议对于有风险的患者,使用碘作为比较暂停使用RAAS抑制剂48小时之前行政部门。如果未发生CA-AKI或肾功能恢复至基线,则可以再次使用RAAS抑制剂。

对于二甲双胍,由于e-GFR为30?59ml/(min1.73m2)的患者中CI-AKI发生的风险较低,因此应个体化是否停止二甲双胍由临床医生决定。

我国专家的共识表明,这种做法较为谨慎:

如果eGFR≥60ml/(min1.73m2),则应在检查前或检查期间以及至少48h内停止服用二甲双胍。检查结束后eGFR为45?59ml/(min1.73m2)的患者应在使用造影剂前48小时和检查结束后至少48小时暂停使用二甲双胍。重新检查肾功能后可以继续用药而不恶化。

不建议使用他汀类药物和维生素进行预防

2020年ACR/NKF共识建议不要对AKI或eGFR<30ml/(min1.73m2)进行透析。eGFR为30?44ml/(min1.73m2)的其他急性肾损伤危险因素也可以考虑采取由医生决定的预防措施。eGFR≥45ml/(min1.73m2)的患者无需预防。

生理盐水水合疗法是首选的预防措施。至于具体的保湿计划,2020ACR/NKF共识认为理想的保湿时间,剂量和速度尚不确定。

2018年ESUR指南建议:放射线检查前3至4小时至放射线检查后4至6小时,静脉注射生理盐水1ml/(kgh)。

此外,2020ACR/NKF共识还认为,碳酸氢钠也可以用作预防措施,但这不是首选。

关于维生素药物,指南和共识尚未对此部分提出建议。

关于是否使用他汀类药物预防CI-AKI,2018年ESUR指南认为他汀类药物对PC-AKI的发生率没有显着影响。

其他建议

2020ACR/NKF共识不建议关于CI-AKI风险的决定受孤立肾脏的影响。主要考虑因素仍然是肾功能。不建议仅使用造影剂进行肾脏替代治疗或改变原始的肾脏替代治疗方案。

但是,在临床实践中,作者建议对于残余肾功能或避免容量超负荷的患者,应尽可能根据透析时间表安排血管造影。

资料来源:王旭,罗东平,郭晓凯等。解释对肾病患者使用碘造影剂的共识。中国血液净化菲华网,2020,19:775-778。一生一世

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